BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Menurut Nursalam (2001) mengatakan bahwa dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hokum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan obyek aktifitas pelayanan yang dianggap berharga dan penting. Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah member asuhan kepada pasien.
Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respon pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan factor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkapkan suatu fakta actual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai dengan standar dalam 5 (lima) langkah proses keperawatan. Dengan demikian pemahaman dan keterampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar sehingga penulis memahami tentang dokumentasi.
Dalam ISSU dokumentasi UGD yang diambil adalah kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien.
1.2. TUJUAN
1.2.1. Tujuan Umum
Dalam pembuatan makalah ini bertujuan agar dapat memahami tentang ISSU dokumentasi UGD.
1.2.2. Tujuan Khusus/ISSU dokumentasi di UGD pada klien Asma Bronchiale.
- Dapat melakukan pengkajian secara langsung pada klien Asma Bronchiale.
- Dapat merumuskan masalah dan membuat diagnose keperawatan pada klien Asma Bronchiale.
- Dapat membuat perencanaan pada klien Asma Bonchiale.
- Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada klien Asma Bronchiale.
- Mampu mengevaluasi tindakan yang telah dilakukan pada klien Asma Bronchiale.
1.3. MANFAAT
1. Asuhan keperawatan akan memberikan wawasan yang luas mengenai masalah keperawatan pada klien Asma Bronchiale.
2. Asuhan keperawatan akan memberi wawasan kepada perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar tentang masalah klien Asma Bronchiale.
BAB II
TINJAUAN TEORI DOKUMENTASI DAN FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
1.1. PENGERTIAN
Dokumentasi adalah segala sesuatu ayng ditulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu. Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standar keperawatan, yaitu proses keperawatan yang meliputi :
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah suatu kegiatan pemeriksaan atau peninjauan terhadap situasi/kondisi yang dialami pasien yang bertujuan untuk perumusan masalah/diagnosa keperawatan.
Pengkajian meliputi :
- Mengumpulkan data
- Validasi data
- Organisasi data
- Mencatat data
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien. Diagnosa keperawatan merupakan tahap akhir dari pengkajian. Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa data yang diperoleh dari pengkajian data. Diagnosa keperawatan yang mungkin mucul pada penderita Asma Bronchiale adalah
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan bronkospasme dan sekresi kental berlebihan.
b. Ketifakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru selama serangan akut.
3. Perencanaan
Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :
- Berikan informasi yang penting dan jelas.
- Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat.
- Memudahkan melaksanakan masalah keperawatan yang berkelanjutan.
- Dokumentasi yang eksklusif untyuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.
Tujuan dokumentasi tahap perencanaan :
- Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan.
- Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada masalah.
- Sebagai referensi dalam melakukan medifikasi rencana keperawatan.
- Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas/instruksi keperawatan.
- Sebagai landasan ilmiah yang logis dan sistematis dalam mengerjakan asuhan keperawatan kepada pasien.
- Agar semua rencana tindakan dapat dipilih dan disesuaikan kondisi klien sehingga efektif.
Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :
- Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.
- Tindakan keperawatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan kolaborasi.
- Pendidikan kesehatan kepada klien atau kepada keluarga.
- Rencana tindakan harus logis dan operasional.
- Berikan tanda tangan dan nama jelas.
4. Implementasi
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :
- Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
- Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut.
- Mencatat semua jenis intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan keluarganya.
Manfaat kegunaan dokumentasi implementasi :
- Mengkomunikasikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk klien.
- Menghindari kesalahan-kesalahan seperti duplikasi tindakan yang seharusnya tidak perlu terjadi.
Contoh : pemberian obat tidak dicatat sehingga diberikan pendobelan.
- Menjadi dasar penentuan tugas perawat.
- Memperkuat pelayanan keperawatan.
- Dokumen tentang kondisi klien.
- Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk klien.
- Kejadian-kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan.
5. Evaluasi
Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil atau perbuatan dengan standar untuk tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai. Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan untuk menilai tujuan dalam rencana keperawatan tercapai atau tidak. Pada format evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat : Nama, Nomor Kamar, Nomor Registrasi, Umur, Kelas. Identitas yang terdapat di atas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas serta tidak tertukar dengan pasien lain.
S : Hasil pemeriksaan akhir yang dilakukan oleh pasien biasanya data ini berhubungan dengan kriteria hasil.
O : Hasil pemeriksaan terakhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini berhubungan dengan kriteria hasil.
A : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau tidak.
P : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.
1.2. PENYEBAB
1. Faktor ekstrinsik (Asma Alergi)
- Reaksi antigen-antibodi
- Inhalasi alergen (debu, serbuk-serbuk, bulu-bulu binatang)
2. Faktor instrinsik (Asma Non Alergi)
- Infeksi : parainfluensa virus, pneumonia, micoplasma
- Fisik : cuaca dingin, perubahan temperatur
- Iritan : kimia
- Polusi udara : Co, asap rokok, parfum
- Emosional : takut, cemas, tegang
- Aktivitas yang berlebihan juga dapat menjadi faktor pencetus.
1.3. TANDA DAN GEJALA
1. Stadium Dini
- Batuk dengan dahak biasa dengan maupun tanpa pilek.
- Ronchi basah halus pada serangan kedua atau ketiga sifatnya hilang timbul.
- Whesing belum ada.
- Belum ada kelainan bentuk thorax.
- Timbul sesak napas dengan atau tanpa sputum.
2. Stadium Klonik
- Batuk, ronchi.
- Sesak napas berat dan dada seolah-seolah tertekan.
- Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan.
- Suara napas melemah bahkan tidak terdengar (silent chest).
- Thorak seperti barel chest.
- Sianosis.
- RO paru terdapat peningkatan gambaran bronko vaskuler kanan dan kiri.
1.4. PATOFISIOLOGI
Asma timbul karena seseorang yang atopi akibat pernapasan alergen. Alergen yang masuk kedalam tubuh melalui saluran pernapasan, kulit, saluran pencernaan dan lain-lain akan ditangkap oleh makrofog yang bekerja sebagai Antigen Presenting Cell (APC). Setelah alergen diproses dalam sel APC, kemudian oleh sel tersebut alergen dipresentasikan ke sel TH.
Bronkus pada pasien asma mengalami odema dimukosa dan dindingnya, infiltrasi sel radang terutama eosinofil serta terlepasnya sel siliva yang menyebabkan getaran silia dan mukus diatasnya sehingga salah satu daya pertahanan saluran napas menjadi tidak berfungsi lagi.
1.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan sputum dan pemeriksaan eusinofil total.
2. Pemeriksaan alergi : uji kulit.
3. Foto thorax.
1.6. PENGKAJIAN
1.6.1. Pengkajian Primer
- Airway
Batuk kering/tidak produktif, wheezing yang nyaring, penggunaan otot-otot aksesoris pernapasan (retraksi otot interkosta).
- Breathing
Perpanjangan ekspirasi dan perpendekan periode inspirasi, dypsnea suara tambahan ronkhi, hiperresonan pada perkusi.
- Circulation
Hipotensi, sianosis, gelisah, perubahan tingkat kesadaran.
1.6.2. Pengkajian Sekunder
- Riwayat penyakit sekarang
Lima penderita asma, hal yang menimbulkan serangan, obat yang dipakai tiap hari dan saat serangan.
- Riwayat penyakit sebelum
Riwayat alergi, batuk pilek, menderita penyakit infeksi saluran napas bagian atas.
- Riwayat perawatan keluarga
Adakah riwayat penyakit asma pada keluarga.
- Riwayat sosial ekonomi
Lingkungan tempat tinggal dan bekerja, jenis pekerjaan, jenis makanan yang berhubungan dengan alergen, hewan piaraan yang dimiliki, dan tingkat stressor.
1.7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan bronkospasme dan sekresi kental berlebihan.
Tujuan : pasien mempertahankan jalan napas paten.
Kriteria hasil :
- Bunyi napas bersih.
- Kecepatan dan kedalaman pernapasan normal.
- Tidak ada dispnea
Intervensi :
- Kaji sputum terhadap warna, kekentalan dan jumlah.
- Aukultasi bunyi napas, catat adanya bunyi napas tambahan misalnya : mengi, ronchi.
- Kaji kualitas dan kecepatan pernapasan.
- Kaji frekuensi dispnea : gelisah, ansietas, distress pernapasan, gangguan otot bantu.
- Beri posisi sema fowler.
- Berikan O2 aliran rendah sesuai pesanan.
- Berikan obat : epineprin, aminophilin.
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru selama serangan akut.
Tujuan : pasien mempertahankan pola napas efektif.
BAB III
TINJAUAN KASUS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LEWOLEBA INSTALASI GAWAT DARURAT MEDIS DAN PERAWAT
I. PENGKAJIAN
Nama Pasien : Tn. N.N. datang tanggal: 26-06-2012 jam: 10.00 Triage I, II, III, IV
Umur : 62 Thn. Bulan.....hari....../pengantar : Keluarga No. MR :.......
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katholik
Pekerjaan : Tani Tipe Rujukan..............................
Alamat : Lamahora ( ) Datang sendiri
Jenis Pasien : Jamkesmas ( ) Rujukan, RS, Lain, Puskesmas, Klinik, dokter praktekI. Anamnese :
a. Keluhan utama : Nyeri dada kiri menjalar ke bahu kiri + lengan kiri, sesak napas + batuk + dahak sedikit susah dibatukan keluar. Pasien tampak sesak. Berkeringat.
b. Riwayat penyakit :
II. Status praesens : Tanggal 26 Juni 2012 – jam 10.15
a. Keadaan umum kesadaran : CM, T : 130/90 N : 92x/I Temperatur : 3630C, ER 42x/I, BB-TB-Anemia : ada/tidak, icterus, cianosis, ada.tidak
STATUS MEDIK
b. Kepala, mata : Ord
c. Leher :
d. Thorax : cord
Repath/pulmo
e. Abdomen :
f. Extreminitas : Repnys
Repath
g. Foto rontgen :
h. EKG :
III. Diagnosa kerja Dokter Jaga,
IV. Pengobatan sementara:
V. Anjuran untuk dirawat:
Orang sakit dirawat di ruang ICU Dr....................................
NIP.NRPTT....................DIAGNOSA KEPERAWATAN, TINDAK LANJUT DAN KOLABORASI
| Tanggal/ Jam | Masalah Keperawatan | Tanggal/ Jam | No | Tindakan Mandiri Keperawatan |
| | SALURAN NAPAS § Jalan napas tidak efektif § Pola napas tidak efekti GANGGUAN PERFUSI JARINGAN § Otak § Cardior pulmoner GANGGUAN KESEIMBANGAN § Lebih § Kurang GANGGUAN ELIMINASI § Urin § Alvi GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI § Aprimen keperawatan § Diagnosa sementara | 26-6-2012 | 1 2 3 | Mengatur posisi pasien semi fowler Memberikan minum air hangat Kolaborasi dengan Dokter |
TINDAKAN KOLABORASI OBSERVASI DAN EVALUASI
| Tanggal/ Jam | No | Tindakan Kolaborasi Nama Obat, Dosis, Cara | Nama Perawat | Tanggal/ Jam | Evaluasi |
| 26-06-2012 08.00 08.30 11.00 11.15 | 1 2 3 4 | Memberikan O2 nasal 3 LPM Memberikan obat salbutamol 4 mg Obat TTV TD : 110/70 mmHg RR: 32x/mnt Memasang infus RL 20 tts/mnt | | 27-06-2012 12.00 | S : Klien mengatakan sesak berkurang O : OS tampak segar, sesak berkurang, obs TTV TD= 110/80 mmHg RR=28x/mnt A : Masalah belum teratasi P : Rencana tindakan dilanjutkan |
Pemeriksaan Penunjang :
a. EKG b. DARAH c. URINE d. RONTGEN e. LAIN-LAIN
Keterangan Tanggal/Jam :
- Pulang : Rujuk
- MRS : Pulang Paksa
Lewoleba, 27 Juli 2012
Petugas
Nikolaus Meang
BAB IV
PEMBAHASAN KESENJANGAN ANTARA TEORI DAN KASUS
Kesenjangan antara teori dan kasus yang kami dapatkan pada ISSU dokumentasi UGD, yaitu :
1. Dalam teori dokumentasi UGD menggunakan 5 langkah proses keperawatan, sedangkat format pengkajian pada kasus nyata di RS khususnya pada ruangan UGD formatnya kurang lengkap, sehingga kami petugas masih bingung dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
2. Dalam kasus ini kami mengambil ISSU dokumentasi tentang kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien (pasien memakai askes orang lain, sehingga waktu dipanggil pasien masa bodoh). Hal ini mengakibatkan keterlambatan dalam pelayanan baik terapi maupun pemberian obat.
3. Format pengkajian UGD tidak ada genogram.
Metode yang digunakan pada ISSU dokumentasi UGD :
S : Subyek (data subyek)
Data subyek disebut juga gejala, ungkapan atau pernyataan klien/keluarga tentang yang dirasakan.
Data lengkap, akurat dan nyata.
Contoh : cemas, nyeri, khawatir, sesak.
O : Data Obyek
Data obyek disebut juga tanda/sign diperoleh dari observasi atau pemeriksaan.
Contoh : Hasil pengukuran TTV, pemeriksaan Lab.
A : Asesment
Tindakan sudah teratasi atau belum
P : Plaining
Tindakan perlu dilanjutkan atau dihentikan
CATATAN IMPLEMENTASI
| No | Hari/Tgl | Jam | No. Dx | Implementasi | Evaluasi | TTD |
| 1 | 8-6-2012 | 09.00 | 1 | - Memberikan minum air hangat - Memberikan latihan batuk efektif - Mengatur posisi pasien semi fowler - Memberikan obat sesuai instruksi dokter | S : Pasien mengatakan sudah sedikit membaik, sesak O : Berkurang pasien tampak segar, batuk berkurang, sesak A : Berkurang masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan | |
Dokumentasi :
- Pernyataan pasien tentang kemampuan untuk membersihkan jalan napas dan merasa nyaman pada saat melakukannya.
- Status pernapasan, meliputi karakteristik batuk dan sputum.
- Keefektifan pengobatan.
- Pangajaran yang diberikan tentang pembersihan jalan napas dan respons pasien.
- Evaluasi setiap hasil yang diharapkan.
BAB V
PENUTUP
I. KESIMPULAN
1. Pada format asuhan keperawatan pada pasien asma tentang pemenuhan kebutuhan oksigen meliputi :
- Pengkajian
- Diagnosa
- Perencanaan
- Implementasi
- Evaluasi
Pada analisa data sampai evaluasi sudah menggunakan konsep dokumentasi yang baik dan benar sesuai dengan konsep dasar keperawatan yang ada yaitu 5 langkah proses keperawatan.
2. Pada format UGD dokumentasi tindakan keperawatan belum lengkap.
II. SARAN
- Dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien Asma Brochiale diperlukan pengkajian, konsep dan teori oleh seorang perawat.
- Informasi atau pendidikan kesehatan berguna untuk pasien dengan Asma Brochiale misalnya gaya hidup yang baik, pola makan yang baik dan memperhatikan lingkungan kerja terkait dan polusi.
- Dokumentasi Rumah Sakit kurang lengkap, sehingga perlu diperbaiki.
DAFTAR PUSTAKA
1. Hudak Gallo, Keperawatan Kritis, Edisi VI, Vol. I, Jakarta, EGC, 2001.
2. Tucker S. Martin, Standart Perawatan Pasien, Jilid 2, Jakarta, EGC, 1998.
3. Reeves, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi I, Jakarta, Salemba Medika, 2001.
4. Halim Danukusantoso, Buku Saku Ilmu Penyakit Paru, Jakarta, Hipokrates, 2000
5. Smeltzer, C. Suzanne, dkk, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. I, Jakarta, EGC, 2002.
إرسال تعليق